Un trabajo de investigación

Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
1689
Introdução
No Brasil, uma das medidas fundamentais para
o controle da epidemia de HIV/AIDS tem sido a
garantia de acesso aos medicamentos anti-retrovirais
(ARV) pelos indivíduos que deles necessitem.
No entanto, a efetividade da terapia ARV requer
um alto nível de adesão ao tratamento (95%-
100%) 1. A compreensão insuficiente sobre o uso
correto dos medicamentos e a falta de informação
sobre os riscos advindos do não cumprimento
da terapia prescrita são aspectos que podem
levar o individuo a não aderir ao tratamento 2.
Por isso, fornecer orientação e informação aos
pacientes sobre os seus medicamentos é um
princípio essencial da farmacoterapia racional 3
que busca assegurar sua adequada utilização.
Existem na literatura poucas pesquisas enfocando
aspectos relativos à informação obtida
pelos pacientes sobre os medicamentos prescritos
e sua percepção dessas informações, sendo
ainda mais raras aquelas referentes à terapia
ARV. Embora haja consenso de que se deva medir
o grau de compreensão da prescrição médica
pelo paciente, não há plena concordância sobre
o que constitui este conhecimento do regime terapêutico
nem quanto à forma de medi-lo. Múltiplas
estratégias operacionais e várias características
do tratamento têm sido utilizadas para
a investigação e mensuração desta compreensão
em diferentes combinações. São aplicados
questionários ou testes de conhecimento enfo-
ARTIGO ARTICLE
1 Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte,
Brasil.
2 Grupo de Pesquisas em
Epidemiologia e Avaliação
em Saúde, Universidade
Federal de Minas Gerais, Belo
Horizonte, Brasil.
3 Faculdade de Farmácia,
Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte,
Brasil.
4 Instituto de Ciências Exatas,
Universidade Federal de
Minas Gerais, Belo Horizonte,
Brasil.
Correspondência
F. A. Acurcio
Departamento de Farmácia
Social, Faculdade de
Farmácia, Universidade
Federal de Minas Gerais.
Av. Antônio Carlos 6627,
Campus Pampulha, FAFAR,
sala 1048B2, Belo Horizonte,
MG 31270-901, Brasil.
acurcio@medicina.ufmg.br
Maria das Graças B. Ceccato 1,2
Francisco A. Acurcio 1,2,3
Cibele C. César 2,4
Palmira F. Bonolo 2
Mark D. C. Guimarães 1,2
Abstract
The aim of this study was to develop a score to
determine the level of understanding regarding
information on antiretroviral therapy (ART)
among patients initiating treatment. This was
a cross-sectional analysis based on interviews
with HIV patients in outpatient public referral
centers (Belo Horizonte, Minas Gerais State,
Brazil). The score for patients’ understanding of
their medicines was obtained using a latent trait
model, estimated by the Item Response Theory,
based on the concordance between each patient
answer and the written prescription. Hierarchical
linear regression was used to assess patients’
global understanding of ART, considering each
class of drugs (level 1) and the individual (level
2). Among 406 patients, 37.9% failed to reach a
minimum level of understanding of their treatment.
The item with the highest level of difficulty
was “precaution in use”. The item “dosage”
showed the most varied understanding of ART. A
high proportion of patients displayed minimal
understanding of ART, indicating a high potential
risk for non-adherence to therapy. It is thus
necessary to identify factors associated with insufficient
understanding of ART.
HIV; Anti-Retroviral Agents; Drugs with Prescription
Compreensão da terapia anti-retroviral: uma
aplicação de modelo de traço latente
Patient’s understanding of information on
antiretroviral therapy: an application
of the latent trait model
1690 Ceccato MGB et al.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
cando um conjunto de itens, tais como nome
do medicamento, indicação, dose, freqüência de
administração, duração do tratamento, efeitos
adversos, precauções e instruções especiais sobre
administração, e o reconhecimento do medicamento
em presença de outros medicamentos
4,5,6,7,8,9,10.
Uma das estratégias utilizadas para aferir o
grau de compreensão do paciente sobre o regime
terapêutico é o cálculo de escores, a partir
da atribuição de pontuação às respostas corretas
de um teste de conhecimento, segundo sua
relevância, com determinação de pontos de
corte para classificação dos escores. Observa-se
uma grande diversidade quanto ao ponto de
corte e níveis de classificação da compreensão
obtida 5,6. A variabilidade de tais medidas de
compreensão pode dificultar a identificação de
aspectos que contribuem para equívocos de interpretação
pelo paciente, como também comprometer
a comparabilidade entre os resultados
de investigações 4. Ademais, alguns estudos
com o mesmo enfoque utilizaram metodologias
semelhantes e obtiveram resultados bem diferentes
entre si 8,10. Assim, o desenvolvimento de
uma medida acurada da compreensão, por parte
dos pacientes, dos esquemas terapêuticos utilizados
adquire grande relevância para subsidiar
ações dos profissionais de saúde no sentido de
garantir uma maior efetividade no tratamento,
especialmente no início da terapia.
O modelo da Teoria de Resposta ao Item
(TRI) 11 mostra-se uma alternativa adequada para
esta mensuração, ao evitar a simples agregação
de diferentes indicadores do nível de compreensão
do tratamento. O propósito da TRI é estimar
uma determinada característica que não pode
ser medida diretamente, denominada traço latente.
Neste caso, a compreensão do tratamento
é o construto ou traço latente que se deseja medir
e que se manifesta por meio de variáveis relativas
ao tratamento (i.e. nome do medicamento,
dose, precauções, freqüência de administração,
reações adversas e alimentação) 12,13. A TRI destaca-
se por ser um método não arbitrário, que
considera cada item particularmente. Entre as
vantagens do modelo está o fato de permitir a estimação
do construto mesmo para aqueles indivíduos
que não disponham de informação sobre
todos os itens investigados, pois trata de forma
eficiente os dados ausentes. Uma outra vantagem
é propiciar a comparabilidade dos resultados
obtidos para grupos de indivíduos diferentes
e testes diferentes, desde que esses testes tenham
alguns itens comuns que meçam um mesmo traço
latente. Isso porque, a estimação do escore
total depende dos itens que compõem o teste, e
não do grupo de respondentes 14,15.
Este trabalho integra o Projeto Adesão ao Tratamento
Anti-retroviral (ATAR), um estudo prospectivo
concorrente delineado para verificar a
incidência e os determinantes da não-adesão ao
tratamento ARV em indivíduos infectados pelo
HIV/AIDS 16. Em um trabalho anterior 17 avaliouse
a compreensão de informações relativas ao
tratamento ARV. O nível de compreensão foi então
medido por meio de um escore, arbitrandose
diferentes pontos para cada item enfocado, de
acordo com a sua importância para o uso seguro
dos medicamentos. Entretanto, a adoção desta
estratégia de avaliação apresenta como principal
limitação o fato de não considerar os diversos
graus de dificuldade observados para cada item
no processo de assimilação e compreensão do
tratamento, segundo as características do paciente
e as condições de uso do medicamento.
Com o intuito de contribuir para a discussão e
o refinamento metodológico de como mensurar
a compreensão do tratamento, o presente
estudo teve por objetivos desenvolver um novo
escore da compreensão do paciente para cada
medicamento prescrito, utilizando um modelo
de traço latente estimado pela TRI e determinar
o nível global de compreensão de informações
sobre a terapia ARV em indivíduos no início do
tratamento.
Material e métodos
O Projeto ATAR 16 foi conduzido em dois serviços
públicos de saúde de referência para a assistência
ambulatorial especializada em HIV/AIDS,
em Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, atendidos
no período de 2001 a 2003.Os critérios de
elegibilidade incluíram todos os indivíduos com
evidência laboratorial de infecção pelo HIV e/
ou diagnóstico de AIDS, com idade igual ou superior
a 18 anos, sendo 16 anos para mulheres
grávidas, admitidos para sua primeira prescrição
de ARV. Aqueles que aceitaram voluntariamente
participar do estudo assinaram o consentimento
informado esclarecido. Foram excluídos os indivíduos
que não apresentaram condições mínimas
de autonomia para decidir acerca da adesão
ao tratamento, bem como aqueles indivíduos em
uso de medicamentos devido a acidente de trabalho.
O projeto foi aprovado pelas instituições
onde a pesquisa foi desenvolvida e pelo Comitê
de Ética em Pesquisa (COEP) da Universidade
Federal de Minas Gerais (UFMG; no. 106/99), estando
de acordo com todos os princípios éticos e
legislações vigentes de pesquisas que envolvem
seres humanos.
COMPREENSÃO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL 1691
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
Nível de compreensão
Os dados foram obtidos por meio de entrevistas
confidenciais estruturadas realizadas na entrevista
basal do estudo prospectivo, logo após
a primeira dispensação dos medicamentos ARV.
Os dados clínicos foram obtidos nos prontuários
médicos, imediatamente antes da primeira
prescrição de ARV. Para os dados relativos aos
medicamentos prescritos, a receita médica foi
transcrita durante a entrevista. Para alguns pacientes
que não portavam a receita no momento
da entrevista, foi possível recuperar as informações
de prescrição posteriormente. Permitiu-se
ao paciente consultar a receita, ou embalagem
do medicamento ou qualquer anotação que ele
tivesse em mãos, para responder sobre sua compreensão
quanto à terapia instituída. O nível de
compreensão da prescrição de anti-retrovirais foi
avaliado a partir de seis itens: nome do medicamento,
dose, precauções, freqüência de administração,
reações adversas e alimentação. Para
as informações relativas a reações adversas, precauções
e recomendações quanto à alimentação,
considerou-se a possível ocorrência de orientação
verbal e, quando a informação não constava
na receita comparou-se a resposta do paciente
com as informações existentes no Consenso Brasileiro
2. A interpretação da concordância entre
as respostas do paciente e a informação na prescrição
foi feita por dois revisores. Foram consideradas
respostas dicotômicas (certa/errada).
Para avaliar a resposta do paciente como correta
exigiu-se a concordância entre os dois revisores.
Em caso de discordância, um terceiro revisor foi
consultado.
Teoria de Resposta ao Item e a
medida dos construtos explicativos
A partir da avaliação de concordância entre as
respostas do paciente e a informação na prescrição,
o estudo percorreu as seguintes etapas:
(i) análise exploratória dos dados; (ii) estimativa
da compreensão de cada item selecionado; (iii)
estimativa da compreensão de cada ARV; (iv) estimativa
da compreensão global da terapia; e, (v)
construção e interpretação da escala dessa compreensão
global.
Análise exploratória dos dados
Realizada por meio do cálculo da proporção de
acertos de cada item e do coeficiente de correlação
bisserial. Este coeficiente mede a correlação
do resultado de um item em particular do teste
com o total de acertos e fornece um diagnóstico
preliminar, sendo útil para a escolha daqueles
itens que de fato apresentam consistência interna
e se associam bem ao escore que será produzido
12,18.
Estimativa da compreensão de cada item
Para desenvolver este novo escore de compreensão
por meio de modelo da TRI, considerouse
que cada item selecionado é um indicador da
compreensão da terapia ARV, característica latente
e não observável do paciente. A relação entre
a resposta obtida e o nível de compreensão é
observada na curva característica do item (CCI),
que descreve a relação entre a compreensão (θ)
dos respondentes e a probabilidade de acerto,
sendo função dos parâmetros do item. Os modelos
da TRI variam com o tipo de item utilizado
13,15. Neste estudo, ajustou-se para cada um dos
seis itens selecionados, o modelo logístico unidimensional
de dois parâmetros de Birnbaum 19,20
– discriminação (ai) e a dificuldade (bi) – que é
apropriado para itens com respostas dicotômicas
e modela a probabilidade de um indivíduo responder
corretamente a uma determinada questão,
dado o seu conhecimento sobre o assunto.
O índice de discriminação (ai) indica o quanto
um item é capaz de diferenciar indivíduos com
base no conhecimento de determinado assunto,
neste caso a compreensão sobre a terapia ARV.
Em geral, assume-se que os itens cujos parâmetros
a apresentaram valores inferiores a 0,30
representam uma baixa discriminação 12,18,21. O
índice de dificuldade (bi) está relacionado com
a probabilidade de acerto ao item e é medido na
mesma escala da compreensão (θ), o que permite
estabelecer quais itens o indivíduo terá mais
chance de acertar 12,15. Um melhor detalhamento
dos fundamentos teóricos e matemáticos da
TRI podem ser obtidos na literatura específica
15,20,21,22,23,24,25.
Estimativa da compreensão de cada ARV
Por meio da análise do modelo TRI, as CCIs foram
determinadas e os parâmetros dos itens estimados
pelo Método de Máxima Verossimilhança. Os
valores dos escores (θ) da compreensão do paciente
para cada medicamento ARV foram então
estimados por meio de método bayesiano.
Estimativa da compreensão global da terapia
Para analisar a compreensão global, enfocando
todos os ARV utilizados pelo paciente, realizouse
uma regressão linear multinível 26. Ao se considerar
o medicamento como unidade de nível 1
e o paciente como unidade de nível 2, foi possível
estimar o escore global de compreensão da tera1692
Ceccato MGB et al.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
pia pelo intercepto do modelo nulo (ANOVA com
fator aleatório), levando-se em conta a correlação
entre as observações, sem perder informações
devido ao desbalanceamento da amostra (número
diferente de medicamentos por paciente).
Construção e interpretação da escala de
compreensão global da terapia ARV
Os parâmetros dos itens foram, inicialmente, estimados
na escala (0;1), em que a média é 0 e o
desvio-padrão é 1. Para facilitar a utilização e o
entendimento da escala de compreensão, realizou-
se transformação linear em todos os valores
originais obtendo-se uma nova escala contínua
com média igual a 50 e desvio-padrão igual a 5 15.
O próximo passo foi a identificação de itens
âncora que permitem a interpretação da escala
em certos pontos pré-fixados – os níveis âncora.
Para que um item seja âncora em determinado
nível, deve satisfazer a certas condições matemáticas,
ou seja, em qualquer ponto da escala da
compreensão é acertado por pelo menos 65% de
pacientes com este grau de desempenho. Ao mesmo
tempo, são itens respondidos corretamente
por uma minoria de pacientes (35%) situados no
ponto imediatamente inferior e pela quase totalidade
(95%) situados no ponto imediatamente superior
15. Assim, foram obtidos seis níveis âncora
(um para cada item investigado sobre os ARV). As
descrições dos itens são progressivas e cumulativas,
ou seja, os conhecimentos descritos em um
nível inferior estão contidos no superior. Deste
modo, a escala nos permite identificar quais são
os itens relativos ao conhecimento dos ARV que
os pacientes dominam ou não. Finalmente, considerando-
se a literatura 6,17 e o uso racional de
medicamentos 3, definiu-se um ponto de corte
nessa escala que estabelece um nível mínimo satisfatório
de compreensão global da terapia ARV.
Assim, indivíduos que apresentaram conhecimento
insuficiente para responder corretamente
a 3 itens – o nome do ARV, a freqüência de administração
e a dose prescrita –, não alcançaram
esse ponto de corte e, portanto, não possuem o
nível de compreensão necessário para utilizar os
ARV de maneira segura e adequada.
Os dados foram digitados em Paradox (Borland
International, Scotts Valley, Estados Unidos)
e analisados em SAS (SAS Inst., Cary, Estados
Unidos), BILOG-MG 3.0 (Scientific Software International,
Lincolnwood, Estados Unidos) para
estimativas dos parâmetros e MLWin 2.0 (Centre
for Multilevel Modelling, Bristol, Reino Unido)
para análise multinível.
Resultados
As características avaliadas dos 406 participantes
do estudo mostram predominância da população
abaixo de 35 anos (53,7%; mediana = 35,0),
do sexo masculino (55,9%), afrodescendentes
(77,2%), solteiros (60,6%) com escolaridade inferior
a 8 anos (52,7%; mediana = 7,0). Observou-se
uma grande maioria com renda igual ou inferior
a R$360,00, equivalente a 1,2 salários mínimo
(71,5%; mediana = 360,00) e sem plano de saúde
(77,3%).
Em relação à terapia ARV, foram utilizados
vinte e dois regimes de ARV distintos. Esquemas
de monoterapia com zidovudina ou duplos foram
utilizados por 30 pacientes (7,4%), sendo
que a quase totalidade (n = 29) era destinada à
profilaxia para gestantes; 355 (87,4%) eram esquemas
tríplices e 21 (5,2%) eram esquemas
quádruplos. Os regimes mais freqüentes compreenderam
associações com zidovudina (AZT),
lamivudina (3TC) ou efavirenz (EFZ), sendo os
principais esquemas prescritos inicialmente
as combinações AZT+3TC+nelfinavir (NFV);
AZT+3TC+EFZ; e AZT+3TC+nevirapina (NVP),
para, respectivamente 35%, 29,1%, e 16,7% dos
participantes. A utilização concomitante de fármacos
de uso contínuo e regular aos ARV foi relatada
por 157 (40,6%) participantes. O número
de comprimidos diários do esquema ARV variou
entre 1 a 21, com média de 8,4±4,3 comprimidos
(mediana = 8,0). Quase a metade dos participantes
era sintomática ou possuía condições clínicas
definidoras para a AIDS (49,6%) 27 e 90,7% apresentavam
contagem de células TCD4+ inferior a
500 células/mm3.
Interpretação dos parâmetros dos itens
utilizados no desenvolvimento do escore
Foram prescritos 872 ARV para os 406 participantes
do estudo. A análise da concordância indicou
um índice de acerto 92,4% para a dose a ser tomada,
de 83,3% para freqüência de administração
e de 72,2% para o nome do medicamento. A
proporção de acerto foi muito baixa para o item
precauções (19,7%) (Tabela 1). Já o coeficiente de
correlação bisserial variou entre 0,09 e 0,44 tendo
o item precauções obtido o menor coeficiente
(0,09), o que indica baixa correlação entre acertos
dessa questão com o escore total do teste. Apesar
disto, esse item não foi excluído das análises
posteriores devido ao caráter exploratório desta
avaliação.
A investigação da qualidade de cada um dos
itens avaliados, mostrou neste estudo, que o
parâmetro de discriminação a variou entre 0,30
e 1,29. Dentre os itens avaliados, apenas um
COMPREENSÃO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL 1693
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
Tabela 1
Estimativa dos parâmetros dos itens relacionados à compreensão do paciente sobre os medicamentos prescritos (n = 872). Belo
Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2001-2003.
Itens Proporção de Correlação Parâmetro de Parâmetro de
acertos (%) bisserial dificuldade * discriminação *
Dose 92,4 0,24 -1,89 (0,18) 1,29 (0,28)
Freqüência de administração 83,3 0,14 -1,82 (0,24) 0,52 (0,08)
Nome ARV 72,2 0,22 -1,54 (0,23) 0,43 (0,07)
Alimentação 69,0 0,44 -1,27 (0,20) 0,45 (0,08)
Reações adversas 58,8 0,13 -0,78 (0,19) 0,30 (0,05)
Precauções 19,7 0,09 2,54 (0,47) 0,35 (0,07)
* Estimativa (erro padrão).
(reações adversas) apresentou um valor limítrofe
enquanto todos os demais superaram o valor
crítico (Tabela 1). Os itens reações adversas e precauções
apresentaram baixa discriminação (0,21-
0,37), os itens nome, alimentação e freqüência de
administração discriminação moderada (0,38
a 0,78), e o item dose discriminação muito alta
(> 1,00) 21. Os parâmetros de dificuldade b, que tipicamente,
variam entre -3 (itens extremamente
fáceis) a 3 (itens extremamente difíceis) na escala
utilizada 18,21, indicam que os itens dose, freqüência
de administração, alimentação, nome e reações
adversas são considerados fáceis enquanto
que o item precaução foi considerado muito difícil
(b = 2,54).
As CCIs, apresentadas na Figura 1, propiciam
melhor visualização e complementam a análise
dos dados obtidos. Quanto maior o poder de discriminação
do item sobre a compreensão, mais
elevado o valor de a e mais acentuada a inclinação
da CCI. Observa-se que o item dose (a = 1,29)
apresenta a CCI com inclinação mais acentuada.
Nos itens com discriminação elevada, variações
de probabilidade de acerto estão mais fortemente
associadas à compreensão. Assim, o item dose
foi o que mais diferenciou os pacientes quanto à
compreensão da terapia ARV.
Interpretação das escalas da compreensão
global da terapia ARV
O nível de compreensão da prescrição da terapia
ARV, estimado por meio de modelo hierárquico
de 2 níveis, na escala (50;5), apresentou média
de 49,93 e amplitude entre 32,57 e 57,73. Os pontos
selecionados da escala, em ordem crescente
correspondem aos níveis âncora (Figura 2). Este
procedimento possibilitou diferenciar os indivíduos,
seqüencialmente, naqueles que não possuíam
conhecimento mínimo para acertar nenhum
item do esquema ARV prescrito, ou naqueles que
acertaram apenas dose, ou dose mais freqüência
e assim sucessivamente. Observou-se que a
proporção de indivíduos que não atingiram um
nível mínimo de compreensão do tratamento, ou
seja, não tiveram conhecimento suficiente para
acertar os itens dose, freqüência de administração
e nome do ARV (49,6 pontos na escala), foi
de 37,9%.
Discussão
O principal objetivo deste estudo foi estimar escores
do construto compreensão da terapia ARV
por meio da TRI, para uma mensuração mais
acurada de seu nível, dada a influência que essa
compreensão pode ter na efetividade no tratamento.
Encontrou-se uma proporção de 37,9%
de indivíduos que não atingiram um nível mínimo
de compreensão da terapia, o que sinaliza
um alto risco potencial de não adesão ao
tratamento. Essa proporção foi maior do que a
encontrada (26,3%) em trabalho anterior 17 estudando
a mesma população. A diferença observada
pode ser devida, principalmente, a um
aumento de sensibilidade proporcionado pelo
método de mensuração empregado no estudo, o
que reforça a adequação de sua escolha. Um outro
resultado relevante obtido com esse método
foi a comprovação das distintivas características
dos itens avaliados (e.g. coeficiente de correlação,
índice de discriminação, índice de dificuldade),
indicando a necessidade de revisão das
estratégias freqüentemente utilizadas para aferir
o grau de compreensão do paciente baseadas
no cálculo de escores. Chama-se atenção para
uma fragilidade dessas estratégias, que em geral
1694 Ceccato MGB et al.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
Figura 1
Curvas características dos itens (CCI). Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2001-2003.
a = 1,291 b = 1,925
1a) Dose
Probabilidade de acertar dose
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-3 -2 -1 -0 1 2 3 Compreensão
a = 0,432 b = 1,539
1c) Nome
Probabilidade de acertar nome
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-3 -2 -1 -0 1 2 3 Compreensão
a = 0,289 b = 0,780
1e) Reações adversas
Probabilidade de acertar reações adversas
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-3 -2 -1 -0 1 2 3 Compreensão
a = 0,522 b = 1,822
1b) Freqüência
Probabilidade de acertar freqüência
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-3 -2 -1 -0 1 2 3 Compreensão
a = 0,448 b = 1,270
1d) Alimentação
Probabilidade de acertar alimentação
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-3 -2 -1 -0 1 2 3 Compreensão
a = 0,352 b = 2,544
1f) Precauções
Probabilidade de acertar precauções
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0
-3 -2 -1 -0 1 2 3 Compreensão
COMPREENSÃO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL 1695
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
atribuem o mesmo peso para itens heterogêneos
quanto à complexidade ou arbitram diferentes
valores para cada item, sem considerar o grau
de dificuldade na composição do escore final.
Ascione et al. 4 demonstraram que o conceito
“conhecimento sobre o medicamento” abrange
diferentes itens que não são equivalentes como
indicadores na representação deste conceito.
Assim, a importância de cada item analisado
deve ser distinguida de acordo com as características
do paciente, do tratamento e das condições
em que o medicamento será utilizado 6.
Os resultados do presente estudo corroboram
a conclusão destes autores, pois evidenciam as
características distintas de cada item analisado
pela TRI, segundo seus parâmetros. A estimativa
dos níveis de compreensão da prescrição médica
mostrou-se dependente dos diferentes graus de
conhecimento do paciente para acertar os itens
avaliados para cada ARV.
A compreensão do paciente quanto à terapia
ARV prescrita foi definida com base na literatura
disponível, selecionando itens indicadores
do construto compreensão da terapia medicamentosa,
em estudos com o mesmo enfoque
4,5,6,7,8,9,10. A escala desenvolvida é caracterizada
pelos itens selecionados, logo, a qualidade da
escala depende da qualidade desses itens, que
devem ter índices de dificuldade e de discriminação
aceitáveis e correlacionados com o conjunto
de questões aplicadas. A quantidade de
itens envolvidos deve ser suficiente tanto para
caracterizar bem cada ponto da escala, quanto
para possibilitar que a escala possa ter vários níveis.
Uma boa escala de compreensão será conseqüência
da aplicação de um número razoável
de itens de boa qualidade (com altos níveis de
discriminação e diferentes níveis de dificuldade),
e um número suficiente de indivíduos com
os mais variados níveis de compreensão. Os
problemas que poderiam ocorrer com os parâmetros
dos itens correspondem a um valor do
índice de discriminação a abaixo do valor crítico
0,30; um índice de dificuldade b acima do valor
crítico 2,95 ou abaixo de -2,95 ou, ainda, valor
negativo da correlação bisserial 18. No presente
trabalho, os itens selecionados apresentaram essas
propriedades dentro de padrões aceitáveis 28.
Entretanto, considerando conjuntamente os valores
obtidos pelos dois índices, observa-se que
os itens estudados conseguem discriminar em
níveis baixos de habilidade. O único item que
apresentou dificuldade alta e que, potencialmente,
poderia discriminar pacientes com alto nível
de compreensão, apresentou índice de discriminação
muito baixo, próximo ao critico.
As análises indicaram que os itens se agruparam
coerentemente, formando uma escala precisa.
Observou-se que o item precauções apresenta
dificuldade muito elevada (b = 2,54) e baixa
discriminação (a = 0,35). Observou-se também
baixo índice de correlação bisserial, o que indica
que não há boa correlação entre acertos e erros
desse item com o escore total do teste, não se
associando bem ao escore produzido. Em relação
ao item reações adversas, observou-se um valor
Figura 2
Escala da compreensão de informações sobre a terapia anti-retroviral. Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil, 2001-2003.
1696 Ceccato MGB et al.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
limítrofe do parâmetro a (a = 0,30). A dificuldade
mais elevada para o item precauções e uma
menor facilidade de acerto para reações adversas
e alimentação mostra coerência com os resultados
de outras análises que incluíram esses itens
6,19,29,30. Uma proporção muito pequena dos indivíduos
respondeu a essas questões e uma proporção
menor ainda os acertou. A falta ou insuficiência
de informação fornecida diretamente ao
paciente e nas receitas médicas pode ser devida a
uma valoração secundária destes itens. Ademais,
a probabilidade do paciente, por auto-sugestão,
manifestar reações adversas informadas pelos
profissionais de saúde, pode desestimular um
esclarecimento detalhado sobre este item, pelas
possíveis conseqüências na adesão ao tratamento.
Ressalta-se a importância das recomendações
sobre alimentação, contidas no Consenso Brasileiro
2, sendo algumas específicas para o uso
correto e absorção adequada de determinados
medicamentos.
Os itens com maior facilidade de acerto foram
dose, freqüência de administração e nome
dos ARVs, resultado também coerente com os
obtidos em outros trabalhos 6,9,10,19,29,30. Apesar
da maior facilidade observada para esses itens,
os resultados indicam falhas no conhecimento
sobre a terapia ARV. A proporção de erros foi de
8,6%, 16,7% e 27,8% para, respectivamente, dose,
freqüência e nome. Este resultado preocupa,
uma vez que esses itens são considerados de
grande importância para o uso seguro dos medicamentos.
Uma propriedade útil da TRI é que, uma vez
conhecida a compreensão(θ) de um indivíduo, é
possível determinar a probabilidade de ele acertar
um item. Exemplificando, um participante
deste estudo com compreensão (θ) igual a 45,8
tem probabilidade de 62,9%, 91,6%, 71%, 58,1%,
49% e 11,7% para acertar, respectivamente, nome,
dose, freqüência de administração, alimentação,
reações adversas e precauções dos medicamentos
prescritos. Portanto, conhecendo-se
o escore de um indivíduo pode-se prever quais
itens ele terá mais chances de acertar ou errar,
informando o domínio que o indivíduo possui do
que foi avaliado. Este conhecimento das dificuldades
e facilidades individuais de compreensão
contribui para que os profissionais de saúde desenvolvam
estratégias educacionais e habilidades
ajustadas ao perfil do indivíduo, visando lidar
com seu processo terapêutico complexo.
Esta estimação do nível de compreensão pode,
inclusive, ser realizada na população estudada
em momentos diferentes, para acompanhar
a evolução desta medida ao longo do tempo.
A informação obtida fornecerá subsídios para
abordagens individualizadas de aconselhamento
e monitoramento bem como para intervenções
educacionais por equipes multidisciplinares,
num esforço de ampliar a compreensão do paciente,
e por conseqüência, melhorar sua adesão
ao tratamento proposto.
Outra propriedade da TRI, sua maior vantagem,
é permitir medidas que não dependam
do grupo de indivíduos e nem do instrumento
(teste), ou seja, são medidas com parâmetros invariantes.
Essa propriedade pode ser de grande
utilidade no planejamento e organização dos
serviços de atenção ao portador de HIV. Ao proporcionar
parâmetros invariantes, a TRI permite
comparar indivíduos mesmo que eles tenham
respondido a itens diferentes, em momentos
diferentes. Como também permite comparar os
resultados obtidos para populações diferentes,
quando instrumentos com itens que meçam o
mesmo traço latente são aplicados. Conhecendo-
se os modelos estimados pela TRI e utilizando
a equalização, é possível desenvolver estudos similares,
em outros serviços de saúde na mesma
região, ou em regiões diferentes. A equalização
é uma técnica que equipara os parâmetros dos
itens estimados em pesquisas distintas e níveis
de compreensão de indivíduos de diferentes regiões,
sobre uma mesma escala de compreensão,
tornando os itens e os níveis de compreensão
comparáveis. Assim é possível conhecer e avaliar
diferentes situações, identificando necessidades
e estratégias para uma melhor estruturação
dos serviços e organização de seus processos de
atenção.
Em relação ao método adotado na pesquisa,
o modelo da TRI proposto mostrou-se um instrumento
adequado para avaliar a compreensão da
terapia ARV pelo paciente. Sumariamente, podese
dizer que os escores elaborados para o construto
compreensão, as interpretações dos parâmetros
e os resultados obtidos pela aplicação
dessa técnica estão de acordo com a expectativa
da abordagem teórica do modelo. Entretanto, há
necessidade de outros estudos testando a exclusão
de alguns itens e a inclusão de outros novos
itens visando obter um questionário com níveis
mais elevados de qualidade, que se configure
como um instrumento adequado de aferição
do nível de compreensão de informações sobre
medicamentos de uso crônico pelos pacientes,
principalmente aqueles em uso de ARVs. Em particular,
é oportuno desenvolver instrumento com
maior capacidade de discriminar pacientes com
níveis de compreensão acima da média. A TRI
constitui-se em uma ferramenta eficaz que pode
contribuir significativamente em muitas áreas
do conhecimento, em especial em avaliações da
compreensão da terapia prescrita, conforme demonstrado
no presente trabalho.
COMPREENSÃO DA TERAPIA ANTI-RETROVIRAL 1697
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
Os resultados observados neste estudo corroboram
a importância de prover as informações
necessárias, de assegurar que os pacientes compreendam
o tratamento prescrito para o seu adequado
cumprimento, especialmente no início da
terapia ARV. A baixa adesão aumenta os riscos de
falha terapêutica e da progressão da doença, que
resultam em um impacto negativo sobre o custoefetividade
da terapia ARV e a sustentabilidade
dos benefícios do tratamento ao longo prazo 31.
Neste sentido, é oportuno e necessário aprofundar
estudos e identificar fatores que influenciam
o nível de compreensão do tratamento ARV. O
conhecimento desses fatores proporcionará subsídios
aos enfoques educacionais que buscam
apoiar o paciente em seu processo terapêutico e
fortalecer sua autonomia. Contribuirá ainda para
melhor entender e intervir efetivamente, de uma
forma precoce, no processo de adesão ao tratamento
pelo paciente.
Resumo
O objetivo do estudo foi desenvolver um escore para
determinar o nível de compreensão de informações
sobre terapia anti-retroviral (TARV) em pacientes no
início do tratamento. Estudo transversal baseado em
entrevistas com pacientes infectados pelo HIV em serviços
públicos de referência (Belo Horizonte, Minas
Gerais, Brasil). O escore da compreensão dos medicamentos
foi obtido utilizando-se modelo de traço latente
estimado pela Teoria de Resposta ao Item, após análise
de concordância entre a resposta do paciente e a
informação contida na prescrição. Realizou-se análise
de regressão linear hierárquica para obter a compreensão
global dos medicamentos, considerando cada
classe de medicamentos (nível 1) e o individuo (nível
2). Dos 406 pacientes avaliados, 37,9% não atingiram
um nível mínimo de compreensão do tratamento. O
item com maior nível de dificuldade foi “precaução
de uso”. O item “dose” foi o que mais diferenciou os
pacientes quanto à compreensão da TARV. Observouse
alta proporção de pacientes com nível mínimo de
compreensão da TARV, o que pode indicar um alto
risco potencial de não-adesão à terapia. É necessário
identificar fatores associados com este baixo nível de
compreensão.
HIV; Anti-Retrovirais; Medicamentos com Prescrição
Colaboradores
M. G. B. Ceccato, F. A. Acurcio, P. F. Bonolo e M. D. C.
Guimarães contribuíram no desenho do estudo, análise
e interpretação de dados, elaboração e revisão crítica do
texto e aprovação da versão final do artigo. C. C. César
contribuiu na análise e interpretação de dados, elaboração
e revisão crítica do texto e aprovação da versão
final do artigo.
Agradecimentos
A pesquisa teve o apoio financeiro da Organização Pan-
Americana da Saúde/Organização Mundial da Saúde
e Programa Nacional de DST e AIDS do Ministério da
Saúde, além do apoio logístico da Coordenação Estadual
de DST e AIDS da Secretaria Estadual de Saúde de
Minas Gerais, do Núcleo de Educação em Saúde Coletiva
da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG),
do Grupo de Pesquisas em Epidemiologia e Avaliação
em Saúde da UFMG e dos Departamentos de Medicina
Preventiva e Social e de Farmácia Social da UFMG.
1698 Ceccato MGB et al.
Cad. Saúde Pública, Rio de Janeiro, 24(7):1689-1698, jul, 2008
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Recebido em 04/Jun/2007
Aprovado em 29/Nov/2007